Neoplasie del Pancreas

DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA

L’intervento consiste nell’asportazione della testa del pancreas. Per ragioni anatomiche, la testa del pancreas deve essere rimossa insieme al duodeno, alla porzione terminale della via biliare (coledoco) e alla colecisti.

L’ intervento comporta le seguenti fasi:
• esplorazione del pancreas e degli organi circostanti, per verificare i reperti degli esami diagnostici preoperatori;
• liberazione del pancreas dalle aderenze coi tessuti circostanti. Questa fase può essere molto delicata per le aderenze, di tipo tumorale o di tipo infiammatorio, che possono essere presenti tra il pancreas e le vene e le arterie che decorrono a stretto contatto con la ghiandola;
• sezione della via biliare, del duodeno, della prima ansa digiunale, e del pancreas a livello del passaggio tra testa e corpo della ghandola;
• asportazione del pezzo operatorio, costituito da testa del pancreas-duodeno-via biliare terminale;
• ricostruzione degli organi sezionati, attraverso l’unione di un’ansa digiunale al pancreas residuo, alla via biliare residua e alla prima porzione duodenale. La sutura tra pancreas e intestino, per le caratteristiche del pancreas, è la più delicata ed è la fonte delle maggiori complicazioni postoperatorie.


LA CONVALESCENZA

• Dopo la dimissione, è necessario ancora un periodo di convalescenza domiciliare di 2-4 settimane, prima di riprendere del tutto le attività precedenti. In questo periodo è normale sentirsi piuttosto debole, non avere appetito, avere nausea o anche qualche episodio di vomito. In questo periodo è importante riprendere gradualmente l’attività fisica, cercare di fare brevi passeggiate, con l’obiettivo di fare ogni giorno qualcosa di più del giorno precedente. È importante anche fare pasti piccoli e frequenti, seguendo le istruzioni dietetiche ricevute alla dimissione.


COMPLICANZE A BREVE TERMINE

• Le complicanze a seguito di un intervento così importante sono ancora frequenti: interessano circa il 50% dei pazienti sottoposti a questo intervento. Le complicanze possono essere banali, come le infezioni della ferita chirurgica, o le infezioni urinarie e respiratorie, ma possono anche essere molto serie, e provocare emorragie, re-interventi, ascessi intraddominali, insufficienza respiratoria o cardiocircolatoria. In caso di fistola pancreatica (perdita di succhi pancreatici) è talvolta necessario mantenere un tubo di drenaggio esterno dopo la dimissione, per qualche settimana.
Questi sono i dati relativi alle complicanze osservate nella nostra Pancreas Unit (riferiti a circa 800 duodenocefalopancreasectomie consecutive, nel periodo ‘00-‘09): mortalità 2.8%, re-interventi 7.5%, altre complicanze 50%.

COMPLICANZE A LUNGO TERMINE
• Dopo il periodo di convalescenza il paziente è in genere in grado di tornare a una vita assolutamente normale. In alcuni casi, però, è giusto sapere che ci possono essere conseguenze dell’intervento; anche in questi casi, i disturbi sono limitati e la qualità della vita rimane molto buona. Come già detto, il pancreas assolve a due funzioni principali: la produzione di ormoni digestivi e la produzione di insulina. Dopo l’intervento è in genere necessario assumere capsule di enzimi pancreatici per migliorare la digestione e l’assorbimento degli alimenti. Anche con questa terapia, una certa quota di pazienti presenta alcuni disturbi intestinali (meteorismo, feci poco formate, aumento della frequenza dell’evacuazione), che sono comunque ben tollerati. Inoltre, data la riduzione della produzione di insulina, in circa il 20% dei pazienti compare il diabete, cioè un aumento della concentrazione degli zuccheri nel sangue. In questi casi, sarà necessario limitare l’assunzione degli zuccheri con la dieta, e talvolta iniziare la somministrazione di insulina attraverso iniezioni sottocutanee

PANCREASECTOMIA DISTALE

Quando è necessario questo intervento?

Questo intervento è indicato nei casi di adenocarcinoma del pancreas, pancreatite cronica, tumore endocrino del pancreas, tumore cistico del pancreas. L’intervento viene eseguito per i tumori o le infiammazioni croniche localizzate nella parte denominata corpo-coda del pancreas.
Questo intervento, nella maggior parte dei casi, comporta anche l’asportazione della milza, dato che questo organo ha una posizione anatomica in stretta vicinanza con la coda del pancreas.
In questo intervento si seziona il pancreas a livello del passaggio tra testa e corpo, e si rimuove la parte sinistra dell’organo. Non sono necessarie altre suture o ricostruzioni. In caso di tumori benigni, questo intervento può essere eseguito con la tecnica laparoscopica, e nella maggior parte dei casi è possibile preservare la milza.

LA CONVALESCENZA

Dopo la dimissione è necessario ancora un periodo di convalescenza domiciliare di 2-4 settimane, prima di riprendere del tutto le attività precedenti. Nel 25-30% dei casi è necessario portare un drenaggio (un piccolo tubo in plastica) per un certo periodo dopo la dimissione, data l’alta frequenza di fistola pancreatica (perdite i succhi pancreatici) dopo questo intervento. In questo periodo è importante riprendere gradualmente l’attività fisica, cercare di fare brevi passeggiate, con l’obiettivo di fare ogni giorno qualcosa di più del giorno precedente. È importante anche fare pasti piccoli e frequenti, seguendo le istruzioni dietetiche ricevute alla dimissione.

COMPLICANZE A BREVE TERMINE

Nella nostra esperienza, sono molto rare le complicanze gravi (emorragie, reinterventi, ascessi intraddominali, insufficienza respiratoria o cardiocircolatoria). Altre complicanze minori, come la fistola pancreatica (perdita di succhi pancreatici), sono però relativamente frequenti. In caso di fistola pancreatica è talvolta necessario mantenere un tubo di drenaggio esterno dopo la dimissione, per qualche settimana.
Questi sono i dati relativi alle complicanze osservate nella nostra Pancreas Unit (riferiti a circa 300 pancreasectomie distali consecutive, nel periodo ’00-’09): mortalità 0%, re-interventi 2.5%, altre complicanze 30%.

COMPLICANZE A LUNGO TERMINE

Il paziente è, in genere, in grado di tornare a una vita assolutamente normale dopo un paio di settimane dalla dimissione. In alcuni casi, però, è giusto sapere che ci possono essere conseguenze dell’intervento; anche in questi casi i disturbi sono limitati e la qualità della vita rimane molto buona. Dopo l’intervento può essere necessario assumere capsule di enzimi pancreatici per migliorare la digestione e l’assorbimento degli alimenti. Inoltre, data la riduzione della produzione di insulina, in circa il 20% dei pazienti compare il diabete, cioè un aumento della concentrazione degli zuccheri nel sangue. In questi casi, sarà necessario limitare l’assunzione degli zuccheri con la dieta e, talvolta, iniziare la somministrazione di insulina attraverso iniezioni sottocutanee.

PANCREASECTOMIA INTERMEDIA

Quando è necessario questo intervento?

Questo intervento è indicato nei casi di tumore benigno del corpo del pancreas (cistico o endocrino). È un intervento eseguito raramente, in alternativa alla pancreasectomia distale, quando non è possibile eseguire l’intervento di enucleazione a causa della posizione del tumore nella ghiandola. Va riservato a pazienti giovani e non diabetici, per ridurre il rischio di diventare diabetici dopo l’intervento.
L’intervento ha lo scopo di asportare solamente la porzione intermedia del pancreas, conservando la testa e la coda. Si seziona il pancreas, sia a livello del passaggio tra testa e corpo, che a livello del passaggio tra corpo e coda, rimuovendo il corpo. Si deve poi unire un’ansa intestinale alla coda pancreatica rimasta, per raccoglierne le secrezioni. Il vantaggio di questo intervento è la conservazione della maggior parte del pancreas, riducendo le possibili conseguenze a lungo termine della pancreasectomia. Lo svantaggio è il rischio di maggiori complicanze, rispetto all’intervento di pancreasectomia distale, dovuto alla presenza di una anastomosi (sutura) tra la coda del pancreas e l’ansa intestinale. Questa sutura, per le caratteristiche del pancreas, è molto difficile e può provocare la perdita di succhi pancreatici (fistola pancreatica) con conseguente rischio di gravi complicazioni.

COMPLICANZE A BREVE TERMINE

Nella nostra esperienza sono molto rare le complicanze gravi (emorragie, reinterventi, ascessi intraddominali). Sono però frequenti le complicanze minori, come la fistola pancreatica (perdita di succhi pancreatici). In caso di fistola pancreatica è talvolta necessario mantenere un tubo di drenaggio esterno dopo la dimissione, per qualche settimana.
Questi sono i dati relativi alle complicanze osservate nella nostra Pancreas Unit (riferiti a 45 pancreasectomie intermedie consecutive): mortalità 0%, reinterventi 4.5%, altre complicanze 50%.

COMPLICANZE A LUNGO TERMINE

Conseguenze a lungo termine dell’intervento: la conservazione quasi completa del pancreas, sostanzialmente non comporta conseguenze a lungo termine, e il paziente è, in genere, in grado di tornare a una vita assolutamente normale in breve tempo. Solo in rari casi può essere necessario assumere capsule di enzimi pancreatici per migliorare la digestione e l’assorbimento degli alimenti.

PANCREASECTOMIA TOTALE

Quando è necessario questo intervento?

Questo intervento è indicato nei casi di adenocarcinoma del pancreas, neoplasia intraduttale papillare-mucinosa. L’intervento viene eseguito raramente, quando il tumore cresce lungo tutto il pancreas, oppure quando è multifocale, e non è possibile conservare una parte della ghiandola.
L’intervento consiste nell’asportazione di tutto il pancreas. Per ragioni anatomiche, la testa del pancreas deve essere rimossa insieme al duodeno, alla porzione terminale della via biliare (coledoco) e alla colecisti.
L’ intervento comporta le seguenti fasi:
• esplorazione del pancreas e degli organi circostanti, per verificare i reperti degli esami diagnostici preoperatori;
• liberazione del pancreas dalle aderenze coi tessuti circostanti. Questa fase può essere molto delicata per le aderenze, di tipo tumorale o di tipo infiammatorio, che possono essere presenti tra il pancreas e le vene e le arterie che decorrono a stretto contatto con la ghiandola;
• sezione della via biliare, del duodeno, della prima ansa digiunale;
• asportazione del pezzo operatorio, costituito da pancreas-duodeno-via biliare terminale;
• ricostruzione degli organi sezionati, attraverso l’unione di un’ansa digiunale alla via biliare residua e alla prima porzione duodenale.

LA CONVALESCENZA

Il problema principale di questo periodo è la gestione del diabete, una conseguenza inevitabile della pancreasectomia totale. Prima della dimissione il paziente sarà valutato da un diabetologo per impostare la terapia insulinica iniziale, ma è molto importante in questo periodo controllare frequentemente la glicemia e imparare a gestire la terapia insulinica. Oltre a questo, è normale sentirsi piuttosto debole, non avere appetito, avere nausea o anche qualche episodio di vomito. In questo periodo di convalescenza domiciliare è importante riprendere gradualmente l’attività fisica, cercare di fare brevi passeggiate, con l’obiettivo di fare ogni giorno qualcosa di più del giorno precedente. È importante anche fare pasti piccoli e frequenti, seguendo le istruzioni dietetiche ricevute alla dimissione.

COMPLICANZE A BREVE TERMINE

Le complicanze sono piuttosto frequenti; possono essere banali, come le infezioni della ferita chirurgica o le infezioni urinarie e respiratorie, ma possono anche essere molto serie e provocare emorragie, reinterventi, ascessi intraddominali, insufficienza respiratoria o cardiocircolatoria.
Questi sono i dati relativi alle complicanze osservate nella nostra Pancreas Unit (riferiti a circa 20 pancreasectomie totali consecutive, nel periodo ’00-’05): mortalità 0%, reinterventi 5%, altre complicanze 30%.

COMPLICANZE A LUNGO TERMINE

Come già detto, il pancreas assolve a due funzioni principali: la produzione di ormoni digestivi e la produzione di insulina. In tutti i pazienti sottoposti a pancreasectomia totale compare il diabete, cioè un aumento della concentrazione degli zuccheri nel sangue. In questi casi, sarà necessario limitare l’assunzione degli zuccheri con la dieta, e iniziare la somministrazione di insulina attraverso iniezioni sottocutanee. Soprattutto nel primo periodo dopo l’intervento, è necessario controllare frequentemente la glicemia, dato il maggiore rischio di episodi di ipoglicemia in questi pazienti. Inoltre il paziente dovrà assumere capsule di enzimi pancreatici per digerire e assorbire gli alimenti. Ciononostante, in un certo numero di pazienti, persistono alcuni disturbi intestinali (meteorismo, feci poco formate, aumento della frequenza dell’evacuazione), che sono comunque ben tollerati.

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