Tiroide
La chirurgia della Tiroide viene impiegata con finalità:
• diagnostica: nei casi in cui gli esami preoperatori non consentono di escludere con certezza un tumore maligno.
• profilattica: quando esiste una familiarità per carcinoma midollare, confermata con l’analisi genetica (mutazione del protoncogene RET).
• terapeutica: in caso di tumore, di tiroidi voluminose (gozzi), e ipertiroidismi non passibili di trattamenti medici.
Malattie che richiedono un trattamento chirurgico
- Tumori maligni della tiroide
- Carcinoma papillifero della tiroide
- Carcinoma follicolare della tiroide
- Tumore a cellule di Hürthle
- Tumore a cellule chiare
- Tumore Mucoepidermoide
- Carcinoma poco differenziato
- Carcinoma indifferenziato
- Predisposizione genetica al tumore
o Mutazione protoncogene RET - Noduli incerti, non benigni, iperplastici
- nodulo dominante della tiroide
- proliferazione follicolare
- cisti tiroidea
Gozzo - diffuso (M. di Basedow)
- nodulare (tumori maligni, noduli solitari, cisti,
- proliferazioni follicolari)
- multinodulare
- Ipertiroidismo
- Malattia di Basedow o Graves
- Gozzi nodulare e multinodulare tossici
Interventi Chirurgici
La chirurgia della tiroide comprende essenzialmente:
• Tiroidectomia: asportazione di tutta la tiroide.
• Emitiroidectomia o lobectomia tiroidea o istmolobectomia tiroidea: asportazione di metà tiroide.
• L’enucleoresezione :asportazione del solo nodulo tiroideo e di una minima quota di tessuto circostante.
L’asportazione può essere:
• Totale: completa, senza lasciare un residuo di tessuto tiroideo
• Subtotale: incompleta, lasciando un residuo. Questo residuo viene lasciato dal chirurgo per tenersi alla larga dal nervo laringeo inferiore o ricorrente, onde evitare danni alla voce.
La tiroidectomia totale rappresenta l’intervento d’elezione in quanto permette di asportare tutte le masse neoplastiche presenti, di eseguire successivi trattamenti ablativi. La lobectomia totale viene poco utilizzata, soprattutto per la frequente multifocalità della neoplasia. L’enucleoresezione, la lobectomia parziale (asportazione del nodulo tiroideo con una maggiore porzione di parenchima tiroideo) e la tiroidectomia subtotale (rimozione bilaterale di più della metà della ghiandola da entrambi i lati e dell’istmo) sono interventi ritenuti inadeguati, per l’elevata percentuale di recidive e per la frequente necessità di reintervento.[6]
L’approccio chirurgico può essere:
• tradizionale: attraverso un ampio taglio alla base del collo.
• mininvasivo: dal 1998 gli interventi di emitiroidectomia e di tiroidectomia possono essere eseguiti anche con tecniche endoscopiche, la più affermata delle quali è la Tiroidectomia videoassistita o MIVAT (Mini-Invasive Video Assisted Thyroidectomy che significa tiroidectomia mini-invasiva video-assistita) attualmente eseguita da pochi centri specializzati.
Tiroidectomia
La tiroidectomia è l’intervento chirurgico per l’asportazione della tiroide in maniera completa (totale) o incompleta (subtotale) specificando il lato in cui viene lasciato un residuo tiroideo. Questo intervento viene eseguito comunemente per gozzo multinodulare, tumore della tiroide, e ipertiroidismo (malattia di Graves-Basedow nei casi non passibili di terapia radiometabolica, struma basedowizzato). La tecnica chirurgica prevede una incisione cutanea alla base del collo in sede anteriore, generalmente praticata due dita sopra la fossetta del giugulo (“cervicotomia a collare secondo Kocher”). Si procede quindi alla preparazione e alla sospensione del lembo muscolocutaneo superiore per via smussa sul platisma, alla sezione del rafe mediano, divaricazione dei muscoli pre-tiroidei, esposizione e dissezione extracapsulare della tiroide con interruzione dei peduncoli vascolari (che possono venire sezionati tra legature o clips metalliche, o coagulati con apparecchi emostatici) e preservazione della ghiandole paratiroidi (generalmente due per lato) e dei nervi laringei inferiori o ricorrenti (uno per lato). L’intervento si conclude con la ricostruzione del piano muscolare (muscolo sternoioideo e sternotiroideo) e con la sutura del muscolo platisma unitamente al piano sottocutaneo, e della cute. A seconda dei casi vengono posizionati uno o due drenaggi talora in aspirazione, lateralmente o inferiormente alla ferita, per facilitare l’accollamento dei piani e per rimuovere eventuali secrezioni sierose ed ematiche nelle logge. Il drenaggio abitualmente si rimuove dopo 48 ore. Vi sono tuttavia condizioni patologiche per cui si rende necessario allargare il campo operatorio con una sternotomia mediana. Tali situazioni sono principalmente rappresentate da gozzi cosiddetti “immersi” (ampiamente estesi al di sotto dello stretto toracico superiore), con impossibilità di lussazione esterna dei lobi per via unicamente cervicotomica. Inoltre, la sternotomia è indicata anche per un tentativo di radicalità oncologica, quando possibile, in casi di neoplasie nel contesto del gozzo immerso che infiltrano le strutture mediastiniche
Emitiroidectomia
Complicazioni:
• L’emorragia
• L’ipotiroidismo: l’emitiroide lasciata può essere incapace di produrre ormoni tiroidei in quantità adeguate.
• La lesione del nervo laringeo inferiore o ricorrente dal lato operato
• La lesione del nervo laringeo superiore.
