Il Surrene dal punto di vista anatomico, cioè della forma, della posizione e dei rapporti con gli organi vicini, si definisce come un organo pari, cioè doppio, bilaterale e simmetrico, posto in cavità addominale, in una sede subito al di sopra dei due reni, rispetto ai quali si pone in stretto rapporto di vicinanza. In effetti i due Surreni si adagiano al di sopra dei reni in modo simile ad un “cappello frigio”, secondo una dizione tipica dei vecchi trattati di anatomia, in cui si tendeva ad una esposizione molto descrittiva ed immaginifica. La disposizione dei surreni è così strettamente in contatto con il polo superiore del rene che spesso l’asportazione chirurgica del rene prevede, per semplicità, anche la rimozione in un solo blocco del surrene (cosiddetta nefro-surrenectomia), mentre in corso di surrenectomia (asportazione chirurgica del Surrene) vi è il rischio di danneggiare il polo superiore del rene, sia nel senso della struttura di quest’organo, sia della sua vascolarizzazione, disposta molto vicino al profilo interno del Surrene. A destra quest’organo è anche in stretto rapporto con la vena cava inferiore (la più grossa vena del corpo deputata a portare al cuore tutto il sangue refluo dalla parte inferiore dell’organismo che deve essere riossigenato nei polmoni), mentre a sinistra è disposto al di sotto della milza e lateralmente rispetto all’estremità sinistra del pancreas, nota come “coda” del pancreas. In entrambi i lati il Surrene si adagia posteriormente sul piano dei muscoli posteriori dell’addome, in particolare il quadrato dei lombi più in alto e lo psoas più in basso. La conoscenza approfondita di questi rapporti anatomici del surrene è ovviamente la premessa fondamentale per la corretta esecuzione di tutta la chirurgia surrenalica sia tradizionale (aperta) che mini-invasiva.
Dal punto di vista della struttura interna e della funzione il surrene si definisce come ghiandola endocrina. Il termina “ghiandola” significa organo che produce delle sostanze utili all’organismo. Il termine “endocrina” significa che tali sostanze vengono riversate nel sistema ematico, ed agiscono ad una certa distanza rispetto alla sede delle ghiandole (contrariamente a quanto avviene per le ghiandole cosiddette “esocrine” in cui le sostanze, con azione spesso enzimatica, vengono riversate vicino alla ghiandola attraverso un sistema di canali interni, ed agiscono localmente). Le sostanze prodotte dalle ghiandole endocrine, che agiscono a distanza rispetto all’organo che le produce, sono note come “ormoni”. Gli ormoni prodotti dal surrene sono molti e diversi, con attività molteplice e diversificata, e spiegano il motivo per cui il surrene sia una ghiandola di estrema importanza, posta al centro di una serie di funzioni fisiologiche critiche e fondamentali per l’organismo.
Nel caso del surrene è particolarmente evidente il fenomeno della precisa localizzazione microscopica della sede di produzione ormonale, ovvero il fatto che i vari tipi di ormoni sono prodotti in settori diversi, riconoscibili e chiaramente distinguibili tra loro al microscopio all’interno della ghiandola. Nella parte più centrale infatti, anche nota come “midollare”, vengono prodotte le cosiddette “catecolamine” ovvero principalmente la noradrenalina, l’adrenalina e la dopamina. Tali amine hanno funzione di regolazione della forza e della frequenza del battito cardiaco e quindi, in ultima istanza, regolano la funzione cardiocircolatoria (anche detta “emodinamica”) dell’organismo. Subito al di sopra della midollare si trova la parte più esterna della ghiandola, detta anche “corticale”, in cui vengono prodotti gli ormoni di natura steroidea, che regolano molta parte del metabolismo dell’intero organismo. In essa sono distinguibili in senso istologico (cioè della struttura microscopica) tre ulteriori strutture, dalla profondità, cioè dalla sede più vicina alla midollare, alla superficie, quella subito sotto la capsula di rivestimento dell’organo: la cosiddetta “zona reticolare”, in cui vengono prodotti ormoni sessuali (principalmente estrogeni e testosterone), la cosiddetta “zona fascicolata” in cui si realizzano ormoni cosiddetti “gluco-corticoidi” che sono cioè deputati a regolare il sistema fondamentale del metabolismo del glucosio, ed infine la “zona glomerulare” in cui vengono creati gli ormoni detti “mineral-corticoidi” (principalmente l’aldosterone) che incidono cioè sul metabolismo di ioni minerali essenziali per l’organismo come il sodio ed il potassio.
L’asportazione chirurgica di una o di entrambi le ghiandole surrenaliche si definisce surrenectomia o bi-surrenectomia, rispettivamente. Questa pratica chirurgica è stata descritta per la prima volta nel 1889 da Thornton ed è stata portata a termine per la prima volta nel 1926 e nel 1927 da Mayo e Roux Per molti anni la chirurgia “aperta”, cioè col taglio verticale tradizionale, è stata l’unica possibile via per asportare il Surrene. Dopo l’introduzione della chirurgia mini-invasiva, detta anche laparoscopia perché sfrutta una telecamera per effettuare la visione interna dell’addome, questa tecnica è stata applicata con successo anche alla surrenectomia a partire dal 1992 ad opera di Gagner. Progressivamente tale tecnica è divenuta l’approccio ideale (cosiddetto “Gold Standard”), perché più efficace e meglio sopportato dal paziente nell’asportazione del surrene.
Le malattie del surrene che richiedono l’asportazione di questo organo sono patologie (di solito di tipo tumorale) piuttosto subdole ed insidiose in quanto spesso caratterizzate da pochi sintomi e dimostrate solo per caso, in seguito ad esami effettuati per altre motivazioni, i cosiddetti “incidentalomi” che non secernono ormoni e dunque non sono sintomatici (questo termine deriva dalla confluenza della parola tumore, suffisso “oma”, e della locuzione “scoperto casualmente”, prefisso “incidentale”). In casi più rari l’affezione surrenalica è rappresentata da un tumore che secerne uno dei vari tipi di ormoni surrenalici in modo eccessivo e incontrollato. In caso di tumore secernente catecolamine, di origine dalla midollare del surrene, si parla di Feocromocitoma. Se invece l’ipersecrezione è a carico della corticale surrenalica, si definisce adenoma surrenalico iper-secernente, con la possibilità di un coinvolgimento della zona glomerulare (adenoma mineral-corticoide, anche detto aldosteronoma dal nome dell’ormone più frequentemente prodotto, che produce una serie di sintomi quali ipertensione e ipokaliemia, nota come sindrome di Conn dal nome di colui che l’ha descritto per la prima volta), di quella fascicolata (detto anche adenoma di Cushing, che produce un quadro di diabete ed ipertensione variamente associati) o infine zona reticolata (iperproduzione di ormoni sessuali). Tali condizioni tumorali, sia secernenti che non, sono tutte biologicamente benigne, ovvero sempre curabili in modo radicale con la sola asportazione chirurgica. In rari casi invece il tumore acquista caratteristiche di malignità, cioè potenzialità, una volta asportati, di dare metastasi a distanza o recidive locali. Si tratta di tumori a partenza dalla corticale del surrene, detti carcinomi corticosurrenalici, caratterizzati da volumetrie molto elevate (oltre i 6-8 cm) ed aspetto spesso caratteristico alla TAC (calcificazioni, necrosi interne ecc….). In rari casi anche i tumori maligni producono eccesso di ormoni, di solito di tipo sessuale o precursori di ormoni steroidei, in grado di produrre sintomi molto variegati e insidiosi (femminilizzazione o mascolinizzazione, ipertensione arteriosa ecc….).
Per la diagnosi la TAC è l’esame di scelta per inquadrare i tumori del surrene insieme alla Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) ed alla Scintigrafia (o più modernamente alla Tomografia ad Emissione di Positroni, PET), mentre l’ecografia è una metodica considerata oggigiorno troppo poco sensibile. Gli aspetti più salienti da considerare nella descrizione del surrene nel corso delle suddette indagini di imaging diagnostico, sono rappresentate senz’altro dal volume complessivo dell’organo (come si vede in figura in cui balza anche agli occhi di un non esperto la grosso massa rotondeggiante presenta a destra della figura, corrispondente nella tc alla sinistra del paziente), dalla densità della struttura della ghiandola ed altre caratteristiche interne (come aree di calcificazione o di necrosi), ed in particolare dalla scarsità della componente adiposa per i tumori corticali. Tumori in cui queste tre dati sono a livello elevato sono da vedersi con sospetto. Purtroppo infatti la sicurezza assoluta della diagnosi di malignità o benignità non può ottenersi che dopo aver asportato chirurgicamente l’organo, in quanto è pericoloso effettuare, se non in casi molto rari, la biopsia preoperatoria della ghiandola che, oltre ad essere un esame indaginoso che in pochi centri si riesce ad effettuare in modo sicuro ed efficace, rischia, in caso di tumori maligni, di diffondere le cellule tumorali lungo il percorso dell’ago da biopsia.