PIPAC
Una tecnica innovativa per la somministrazione di farmaci chemioterapici all’interno della cavità addominale tramite l’utilizzo della chirurgia mininvasiva laparoscopica; questo approccio è riservato a pazienti affetti da patologie neoplastiche in stadio avanzato che presentano metastasi peritoneali (carcinosi peritoneale).
Possono essere trattate potenzialmente tutte le carcinosi peritoneali. La letteratura scientifica offre solide evidenze per il trattamento del versamento peritoneale da tumori dello stomaco, del colon e del retto, dell’appendice, di utero e ovaio; interessanti risultati sono segnalati anche per i tumori delle vie biliari e del pancreas.
Il coinvolgimento del peritoneo è sempre indice di una malattia tumorale avanzata e spesso ne rappresenta lo stadio terminale. Il peritoneo, peraltro, è considerato un “santuario farmacologico” in quanto scarsamente raggiungibile dai farmaci chemioterapici endovenosi a causa della bassa vascolarizzazione dello stesso tessuto. Un eventuale fallimento di una terapia di prima scelta comporta una crescente inefficacia nelle terapie di seconda e terza linea.
Negli ultimi decenni si è quindi affermata sempre di più la chirurgia citoriduttiva associata a chemioterapia intraoperatoria (HIPEC) che rimane limitata a centri specializzati quali il centro della Sanatrix e pazienti selezionati; si tratta di interventi chirurgici estremamente demolitivi che possono essere gravati da complicanze ma che, nonostante la loro invasività, possono dare una chance di sopravvivenza e non solo di miglioramento della qualità di vita – come si è detto – in casi selezionati.
La PIPAC, al contrario, prevede un accesso chirurgico mininvasivo, laparoscopico, con due piccole incisioni sulla parete addominale;
prima si procede alla valutazione dell’estensione della malattia e si eseguono biopsie per valutare istologicamente la risposta ai precedenti trattamenti. Dopo queste operazioni preliminari si introduce, attraverso l’accesso laparoscopico un microiniettore collegato ad una pompa ad alta pressione di tipo angiografico; è questo il sistema che permette la creazione dell’aereosol di farmaco che viene diffuso nella la cavità addominale. Alla fine della nebulizzazione del chemioterapico si aspettano 30 minuti per dare il tempo alle microparticelle di farmaco di depositarsi sull’intera superficie del peritoneo grazie all’azione della pressione intraddominale creata durante la procedura laparoscopica (pneumoperitoneo). In questa maniera il farmaco può penetrare nei tessuti anche per oltre 2 mm e fino a 5 mm. Alla fine si evacuano i gas in un sistema di filtraggio a circuito chiuso.
La nebulizzazione del farmaco e l’azione di diffusione del pneumoperitoneo incrementano la penetrazione intracellulare ed interstiziale dei chemioterapici potenziandone l’attività già a basso dosaggio. Infatti, le dosi utilizzate sono circa un decimo (10%) di quelle utilizzate per la via sistemica endovenosa.
L’incidenza di effetti collaterali tipici dei chemioterapici quali la perdita dei capelli, la neurotossicità periferica, la cardiotossicità, la nausea e la mielodepressione è praticamente assente.
La procedura può essere ripetuta a distanza di 6-8 settimane, fino anche a sei cicli, in base al tipo di tumore e alla finalità del trattamento.
La PIPAC trova attualmente la sua principale indicazione nel trattamento palliativo delle carcinosi peritoneale, specialmente se associata ad ascite refrattaria, incidendo significativamente sulla progressione della metastasi peritoneali e quindi sulla riformazione dell’ascite e sulla qualità di vita del paziente.
Più recentemente si sta affermando il suo utilizzo anche come trattamento neoadiuvante, associato alla chemioterapia sistemica tradizionale, per quei pazienti non candidabili in prima battuta ad un intervento chirurgico di debulking (citoriduzione con peritonectomia).
PIPAC è una tecnica semplice, ripetibile, gravata da minimi effetti collaterali;
comporta brevi tempi operatori, circa 50-60 minuti complessivi, e richiede una degenza post-operatoria di due giorni. Attualmente viene praticata vari centri che si occupano di malattia neoplastica del peritoneo in Italia, tra cui la Nuova Clinica Annunziatella con la Equipe dei Professori Lirici e Del Bianco, con incoraggianti risultati in termini di miglioramento della qualità di vita e stabilizzazione della malattia neoplastica in fase avanzata.
