Neoplasie del Fegato

1. Il Fegato

È l’organo più voluminoso del corpo ed è fondamentale
per il mantenimento di uno stato di buona salute:
rimuove le sostanze di scarto dal sangue e produce la
bile e molti enzimi necessari alla digestione

1.2 La Neoplasia del fegato: Definizione

Il tumore è una malattia dovuta alla moltiplicazione
incontrollata di cellule all’interno del fegato, che si
trasformano in maligne.

1.3 Epidemiologia del tumore del fegato

È generalmente più frequente negli uomini che nelle donne e a seconda dei diversi tipi può essere associato a fattori di rischio noti. Vi sono due tipologie di tumore del fegato:
• Tumore primitivo: origina direttamente dal fegato.
• Tumore secondario o metastatico: deriva da tumori che nascono in altri organi (ad esempio colon,
polmone, mammella) e interessano successivamente il fegato.
Esistono 5 principali categorie di tumore del fegato, ciascuna della quali richiede un approccio ed una cura differenti.
• Carcinoma epatocellulare: è il più comune tumore primitivo del fegato, che origina direttamente dalle cellule del fegato (epatociti). Nella maggior parte dei pazienti si sviluppa in seguito ad un’epatopatia cronica o cirrosi, che predispone a questo tipo di malattia.
• Colangiocarcinoma: origina dalle cellule dei dotti biliari (colangiociti) all’interno del fegato (colangiocarcinoma periferico) o all’esterno del fegato (colangiocarcinoma extraepatico).  E’ un tipo di tumore (relativamente) raro, la cui origine è correlata ad alcuni fattori di rischio che hanno in comune un processo di infiammazione cronica delle vie biliari.
• Carcinoma della colecisti: origina dalla colecisti (o cistifellea) ed ha un comportamento simile al colangiocarcinoma extraepatico.
• Metastasi epatiche: rappresentano i più comuni tumori del fegato, spesso interessato dalla proliferazione di cellule provenienti da altri organi (malattia secondaria).
• Tumori benigni (angioma, iperplasia nodulare focale ed adenoma epatocellulare): rari, in genere non richiedono alcun trattamento medico o chirurgico.

1.4 Fattori di rischio

Cirrosi: è il fattore di rischio principale, infatti più del 90% degli epatocarcinomi nasce in fegati che
presentano questa malattia.
• Sesso: gli uomini sono più a rischio delle donne.
• Età: in Europa, Nord America e Australia il tumore del fegato insorge soprattutto dopo i 50 anni, mentre in Asia e in Africa è più frequente tra i 20 e i 50 anni.
• Infezioni croniche da virus dell’epatite B o C
• Malattie ereditarie del fegato, ad esempio l’emocromatosi ed il difetto di alfa1 antitripsina (situazioni, queste, non rare nella popolazione italiana).
• Diabete.
• Fegato steatosico (fegato grasso), cioè l’accumulo di grasso nelle cellule epatiche.
• Esposizione a sostanze cancerogene naturali (ad esempio le aflatossine contaminanti alimentari prodotti da alcuni tipi di muffa) o chimiche (ad esempio le diossine)
• Abuso di alcol: l’alcol può essere cancerogeno di per sé, ed inoltre il consumo eccessivo porta alla cirrosi, il più importante dei fattori di rischio.
• Obesità: favorisce lo sviluppo di steatosi, con successiva evoluzione verso steatofibrosi e steatoepatite.
• Associazione di più fattori di rischio: in questo caso, non solo vi è un aumento di rischio di malattia, ma l’insorgenza è più precoce.

1.5 Si può prevenire il tumore del fegato?

La prevenzione primaria si basa sull’identificazione e correzione dei fattori di rischio eliminabili: controllo del peso corporeo, limitazione del consumo di alcol, vaccinazione per l’epatite B, che in Italia è obbligatoria per i nuovi nati ed è gratuita per i soggetti a maggior rischio (per l’epatite C non è disponibile il vaccino) e diagnosi precoce delle malattie genetiche. Molto importante al fine della riduzione del rischio è l’eradicazione, mediante terapia antivirale idonea, delle infezioni da HCV e HBV.
La prevenzione secondaria si base invece su controlli clinici e strumentali in pazienti a rischio, al fine di identificare eventuali tumori in stadio precoce.

1.6 Diagnosi

Visita Medica
Il medico specialistica raccoglie dati e informazioni sulla storia medica del paziente (anamnesi) e lo visita per individuare anomalie che richiedano ulteriori  accertamenti diagnostici.
• Ecografia addominale È l’esame ecografico dell’addome completo. Mediante una sonda ecografica il medico ottiene immagini del fegato e degli organi circostanti che possono aiutare nella diagnosi. E’ un esame sicuro, efficace e veloce.
• Tomografia computerizzata
È un esame radiologico che utilizza i raggi X e consente di studiare dettagliatamente tutti gli organi dell’addome, compreso il fegato.
• Risonanza Magnetica
E’ un esame radiologico che utilizza campi magnetici e onde elettromagnetiche a radiofrequenza. Consente
di ottenere immagini molto precise ed accurate per studiare le diverse malattie del fegato.
• Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) ed ecoendoscopia
Si tratta di esami endoscopici, radiologico il primo ed ecografico il secondo, che consentono di visualizzare le vie biliari all’interno ed all’esterno del fegato.
Vengono eseguiti principalmente nei casi di tumori che interessano i dotti biliari.
• Colangiografia percutanea trans epatica (PTC)
Si tratta di un esame radiologico che mediante la puntura diretta del fegato attraverso la parete dell’addome consente di visualizzare nel dettaglio le vie biliari all’interno ed all’esterno del fegato. Come i due precedenti esami, la PTC viene impiegata in presenza di tumori delle vie biliari.
• Biopsia epatica
Si tratta di un esame importante, e viene dunque riservato a pazienti selezionati. Consiste in una puntura ecoguidata del fegato al fine di ottenerne un campione di cellule da far analizzare all’anatomopatologo.
• Elastografia epatica (FibroScan)
Si tratta di una tecnica utile a quantificare la fibrosi epatica, vale a dire il fenomeno di cicatrizzazione che consegue a malattie come l’epatite virale e che può portare alla cirrosi epatica. Questa tecnica è eseguita grazie ad uno strumento, il FibroScan, costituito da una sonda ad ultrasuoni montata su un sistema vibrante, a prima vista simile a quella dei comuni ecografi.

1.5 Resezioni Epatiche

Il trattamento chirurgico di alcune patologie del fegato, ad esempio tumore epatico, può essere effettuato in laparotomia o laparoscopia. La chirurgia può comprendere: il trapianto; la resezione (asportazione della parte, o di più parti, di fegato), l’ablazione o la combinazione di più procedure. La durata dell’intervento può variare a seconda della complessità, della necessità di ricostruire le connessioni tra condotti biliari e intestino (anastomosi biliodigestive) o della necessità di resezioni vascolari. Sono in genere interventi di chirurgia maggiore complessi e per questo richiedono personale specializzato in questo tipo di chirurgia. Le principali fasi dell’intervento consistono nella mobilizzazione del fegato dalle connessioni che lo fissano alle strutture vicine, soprattutto al diaframma; segue il riconoscimento e la sezione dei vasi sanguigni e biliari destinati alla porzione di fegato da asportare (controllo vascolare), si procede poi all’asportazione vera e propria della porzione di fegato. Tecnica chirurgica. Le resezioni epatiche si dividono in “maggiori” (asportazione di 3 o più segmenti epatici) e “minori” (asportazione di meno di 3 segmenti) e in “anatomiche” e “non-anatomiche” (a seconda che vengano eseguite basandosi sui criteri di suddivisione anatomica funzionale del fegato; vedi sessione “Anatomia del fegato”). Le resezioni epatiche anatomiche maggiori sono: § epatectomia destra: consiste nell’asportazione della porzione di parenchima epatico (circa il 60-65% del totale) vascolarizzato dal peduncolo portale e arterioso di destra, situata alla destra della vena sovraepatica media (segmenti 5-6-7-8); § epatectomia sinistra: consiste nell’asportazione della porzione di parenchima epatico (circa il 40-45% del totale) vascolarizzato dal peduncolo portale e arterioso di sinistra, situata alla sinistra della vena sovraepatica media (segmenti 2-3-4); § epatectomia destra allargata (trisectionectomia destra): asportazione della porzione di parenchima epatico situata alla destra del legamento falciforme (segmenti 4-5-6-7-8); § epatectomia sinistra allargata (trisectionectomia sinistra): consiste nell’asportazione dell’emifegato di sinistra e del settore ventrale di destra (segmenti 2-3-4-5-8); § epatectomia centrale (omesoepatectomia): consiste nell’asportazione dei segmenti centrali del fegato (segmenti 4-5-8).
Tra le resezioni epatiche anatomiche minori: § settoriectomia laterale sinistra: asportazione del lobo anatomico di sinistra, ovvero della porzione di parenchima situata a sinistra del legamento falciforme (segmenti 2-3); § settoriectomia laterale (o dorsale) destra: asportazione del settore laterale o dorsale di destra (segmenti 6-7); § settoriectomia mediale (o ventrale) destra: asportazione del settore mediale oventrale di destra (segmenti 5-8); § segmentectomia: asportazione di un singolo segmento epatico; § bisegmentectomia: asportazione di due segmenti epatici contigui.

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