Metastasi Epatiche

Le metastasi epatiche da carcinoma colo-rettale (CRLM – colorectal liver metastasis) sono neoplasie epatiche secondarie, ovvero derivanti da tumori primitivi localizzati nel tratto gastrointestinale (colon, retto).
Le metastasi rappresentano i tumori maligni del fegato di più frequente riscontro, e le CRLM sono in assoluto le più frequenti. Possono essere presenti già al momento della diagnosi del tumore primitivo, definite sincrone, oppure comparire a distanza di tempo dall’intervento sull’intestino (> 6 mesi), ed in tal caso definite metacrone.
Le metastasi possono essere singole o multiple, uni- o bi- lobari. In circa il 70% dei casi sono localizzate al fegato di destro, questo per ragioni anatomiche e di vascolarizzazione. Le dimensioni possono variare da pochi millimetri a diversi centimetri. L’aspetto macroscopico è quello di una lesione solida, dura, di colorito biancastro, con aree di tessuto necrotico centrale soprattutto nelle lesioni di grosse dimensioni dove la crescita della massa tumorale è superiore al suo apporto ematico. L’elevata frequenza di queste metastasi poggia su basi anatomiche: la quasi totalità del sangue venoso refluo dall’apparato gastrointestinale viene veicolato dal sistema portale verso il fegato (dal quale viene “filtrato” prima di essere reimmesso in circolo). Le cellule neoplastiche rilasciate nel torrente circolatorio dai tumori maligni dell’intestino vengono quindi bloccate nel fegato, dove si moltiplicano riproducendo il tumore da cui originano.
I pazienti con metastasi epatiche sono spesso asintomatici. Le metastasi provocano sintomi nelle fasi avanzate di malattia, cioè quando sono di grandi dimensioni e la gran parte dell’organo risulta sostituito dal tumore, oppure quando una lesione situata in prossimità dell’ilo epatico determina l’ostruzione di un dotto biliare. I disturbi causati, quando presenti, sono aspecifici: febbre serotina, astenia, anoressia e calo ponderale, dolore in ipocondrio destro o all’epigastrio, massa palpabile, ittero, ascite.

1.2 Diagnosi

Essendo per lo più asintomatiche, tre sono le circostanze in cui si pone diagnosi di CRLM:
• Nelle indagini effettuate per la stadiazione di un carcinoma del colon-retto (CCR) di nuova insorgenza: il 25% circa dei pazienti con diagnosi di CCR presenta metastasi epatiche alla diagnosi (metastasi sincrone).
• Nelle indagini eseguite per il follow-up di pazienti con pregressa diagnosi di tumore primitivo già trattato: il 50% dei pazienti operati per CCR sviluppa metastasi entro i primi 3 anni di follow-up (metastasi metacrone).
• Reperto incidentale nel corso di indagini radiologiche eseguite per altra causa, precedendo in tal modo la diagnosi del tumore primitivo (metastasi sincrone).
Gli indici di funzionalità epatica hanno scarso significato, essendo alterati solo tardivamente. I markers tumorali, CEA e CA 19-9, risultano aumentati in oltre il 50% dei casi; risultano utili soprattutto in corso di follow-up perché un loro incremento è suggestivo per la ripresa di malattia. L’ esame radiologico di primo livello è l’ecografia epatica, che consente l’individuazione di lesioni parenchimali e porre il sospetto di metastasi. Esami di secondo livello necessari per la caratterizzazione e la valutazione preoperatoria sono la TC e la RM con mdc epatospecifico.
Nonostante i progressi degli ultimi anni queste metodiche presentano ancora limiti tecnici nella diagnosi di metastasi superficiali o di piccole dimensioni (< 0,5 cm). Per tale motivo nei pazienti candidati ad interventi resettivi è obbligatorio eseguire un’ecografia intra-operatoria così da poter valutare le lesioni di più piccole dimensioni e i rapporti con le strutture vascolari e biliari.

1.3 Trattamento

La resezione chirurgica costituisce il trattamento di prima scelta. La sopravvivenza a 5 anni dall’intervento resettivo è compresa tra il 15% ed il 50% , rispetto allo 0-3% dei pazienti non sottoposti ad intervento.
Gli obiettivi del trattamento chirurgico sono la radicalità della resezione (R0) e il residuo di un’adeguata funzionalità epatica postoperatoria: il primo esige decurtazioni più o meno estese di parenchima epatico, mentre il secondo ne richiede il risparmio più ampio possibile.
L’operabilità ed il tipo di intervento dipendono dal bilanciamento di questi due interessi contrapposti.
Gli interventi resettivi eseguiti sono:
• Metastasectomia (singole o multiple): corrispondono a resezioni atipiche (o wedge). Consistono nella sola asportazione della metastasi, mantenendo un margine di tessuto non tumorale tra la lesione ed il piano di resezione. Può essere effettuata per lesioni singole o multiple, di piccole dimensioni.
• Segmentectomie (singole o multiple): intervento usato in caso di metastasi singole di grosse dimensioni o multiple confinate ad un singolo segmento.
• Lobectomia ed epatectomia destra o sinistra: viene attuata nel caso di metastasi multiple confinate in un lobo o in una metà del fegato. Sono interventi impegnativi, che richiedono un’attenta valutazione pre-operatoria del rischio di insufficienza epatica (liver failure), soprattutto in caso di epatectomia destra (alto rischio per volume epatico residuo <25%).
Al momento della diagnosi meno del 25% dei pazienti con CRLM sono candidabili ad intervento chirurgico; essendo ancor oggi l’unica terapia curativa, negli ultimi anni sono stati introdotte strategie specifiche per rendere operabili metastasi che inizialmente non lo erano:
• chemioterapia neoadiuvante di downstaging: volta a ridurre il volume delle metastasi prima dell’intervento.
• embolizzazione portale: è una tecnica di chiusura del ramo della vena porta della parte di fegato che dovrà essere asportato; tecnica utilizzata per incrementare la quantità di fegato residuo inducendone l’ipertrofia del fegato futuro residuo in caso di metastasi multiple uni-lobari (di solito del fegato destro)
• two stage hepatectomy (TSH): è una procedura riservata ai casi con metastasi multiple bi-lobari non resecabili al momento della diagnosi. Consiste in un duplice intervento con intervallo di un mese: nel corso del primo intervento si procede alla bonifica, mediante metastasectomie, di un lobo epatico e alla legatura del ramo portale destinato al lobo che verrà resecato. Il risultato è un’ipertrofia del lobo epatico previsto da conservare e l’ipotrofia del controlaterale. Nel secondo intervento si eseguirà la resezione dell’emifegato ipotrofico.
• ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy): è una recente procedura di chirurgia in due tempi per le metastasi epatiche, che prevede durante il primo intervento, oltre alla legatura della vena porta anche la transezione parziale del fegato per stimolare una maggiore e più rapida ipertrofia compensatoria del fegato che si prevede di mantenere, permettendo, quindi, di ridurre il periodo intercorso tra il primo e il secondo intervento a solo una settimana, invece che un mese; durante il secondo intervento si completerà quindi la resezione epatica prevista. Questa procedura deve essere però indicata a pazienti selezionati ed essere eseguita in centri specializzati di chirurgia epatica.
La percentuale di recidiva delle metastasi epatiche dopo l’intervento di resezione è elevata (circa il 40%) ma la sopravvivenza arriva fino a circa il 40% a 5 anni; in caso di recidiva, se possibile eseguire un ulteriore intervento resettivo, si permette di ottenere un ulteriore aumento significativo della sopravvivenza (fino 30% a 5 anni dal momento dell’ultimo intervento).

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