Esplorazione delle Vie Biliari

Con il termine di calcolosi della via biliare extra-epatica si intende la presenza di calcoli nel coledoco (dotto che collega la via biliare intra-epatica e la colecisti ad un tratto di intestino chiamato duodeno e che permette il normale transito della bile). Nel 95% dei casi i calcoli si formano all’interno della colecisti (colelitiasi) e si spostano successivamente nel coledoco (coledocolitiasi secondaria). Esistono tuttavia casi più rari in cui i calcoli si formano direttamente nella via biliare (coledocolitiasi primaria).

Nel 50% dei pazienti la diagnosi è occasionale, ad esempio durante una colecistectomia (rimozione della colecisti). Nei rimanenti casi, segni e sintomi più frequenti sono rappresentati dalla comparsa di un dolore acuto al fianco destro e dall’insorgenza di ittero (colorazione giallastra delle sclere e successivamente della cute). Altri sintomi meno specifici comprendono nausea e vomito. In alcuni casi il quadro si complica per la comparsa di febbre elevata con brividi, suggestiva di una sopraggiunta infezione della via biliare (colangite). Da ricordare infine la possibilità che la calcolosi della via biliare causi un’infiammazione del pancreas (pancreatite). Queste due ultime complicanze, seppur raramente, possono portare a quadri clinici potenzialmente gravi.

L’anamnesi e l’esame obiettivo sono spesso sufficienti per sospettare una calcolosi della via biliare. I successivi provvedimenti diagnostici comprendono esami ematochimici (con misurazione di bilirubina diretta, gGT, fosfatasi alcalina, amilasi) ed un’ecografia epatica (con studio della via biliare). L’indagine di secondo livello di scelta in casi selezionati (forte sospetto clinico senza segni ecografici diagnostici) è rappresentata dalla Colangio-Risonanza Magnetica (Colangio-RM). Un’alternativa può essere rappresentata dalla Tomografia Computerizzata (TC).

Il trattamento della calcolosi della via biliare viene proposto nei casi sintomatici e prevede spesso un approccio multidisciplinare radiologico, endoscopico e chirurgico. Non esiste attualmente una valida terapia medica alternativa.
L’approccio endoscopico prevede l’esecuzione, in regime di ricovero, di una Colangio-Pancreatografia Retrograda Endoscopica (ERCP), una procedura che attraverso un’Esofago-Gastro-Duodenoscopia (EGDS) permette di raggiungere lo sbocco del coledoco nel duodeno e di rimuovere i calcoli presenti.
L’approccio chirurgico, sequenziale a quello endoscopico, può essere di tipo laparotomico (con incisione tradizionale) o laparoscopico (con telecamera a fibre ottiche). In entrambi i casi si procede alla rimozione della colecisti contenente calcoli. L’eventuale esplorazione della via biliare può essere effettuata attraverso la stessa colecistectomia (esplorazione trans-cistica) o attraverso un’incisione diretta del coledoco (coledocotomia).
La tecnica più diffusa prevede un approccio endoscopico di bonifica della via biliare seguito da un intervento chirurgico di colecistectomia e viene perciò chiamata sequenziale.
La TECNICA ‘ALL IN ONE’ rappresenta un’alternativa proposta dal nostro Centro rispetto all’approccio sequenziale tradizionale (ERCP e successiva colecistectomia). Questa particolare tecnica permette di effettuare la colecistectomia, l’esplorazione endoscopica (coledocoscopia) e radiologica (colangiografia) della via biliare intra ed extra-epatica e la rimozione ‘sotto visione diretta’ dei calcoli IN UN UNICO TEMPO. Tale approccio, eseguibile anche in laparoscopia, rappresenta un’evoluzione nel trattamento della calcolosi della via biliare resa possibile dall’avvento della laparoscopia, dall’esperienza maturata dal Centro e dall’introduzione di un particolare endoscopio flessibile di soli 2.8 millimetri di diametro, il coledocoscopio. La rimozione dei calcoli può inoltre essere effettuata con l’aiuto di diversi strumenti (tramite pinze, cestello di Dormia, catetere di Fogarty).

Trattandosi di una patologia benigna la prognosi è buona. È tuttavia opportuno ricordare che:
nel 10% dei pazienti sottoposti a procedura endoscopica possono residuare o recidivare problematiche relative alla via biliare e al suo sbocco in duodeno (calcolosi, restringimenti cicatriziali, colangiti, pancreatiti);
nel 10% dei casi è necessaria una conversione dell’intervento chirurgico dalla laparoscopia alla laparotomia per l’esecuzione della procedura in sicurezza;
nel 10% dei pazienti sottoposti a bonifica chirurgica della via biliare la calcolosi può residuare o recidivare.

Con il termine di calcolosi della via biliare intra-epatica si intende la presenza di calcoli al di sopra della convergenza dei dotti biliari nel coledoco. In alcuni casi i calcoli si formano all’interno della colecisti (colelitiasi) e si spostano successivamente nella via biliare. Più spesso tuttavia possono identificarsi diverse cause allo stesso tempo: infezioni batteriche, anomalie anatomiche (restringimenti o dilatazioni dei dotti biliari) che possono essere primitive (malattia di Caroli, colangite sclerosante) o secondarie, infestazioni parassitarie.

La sintomatologia è simile a quella della calcolosi extra-epatica. Da non trascurare l’associazione tra calcolosi intra-epatica e tumore delle vie biliari (colangiocarcinoma) descritta nel 5% dei casi.

Oltre all’anamnesi, l’esame obiettivo e agli esami ematochimici, gli esami morfologici fondamentali per la mappatura dei calcoli e lo studio delle eventuali anomalie anatomiche sono l’ecografia epatica, la Colangio-RM, la RM o la TC con mezzo di contrasto. Invasive ma estremamente accurate sono inoltre l’ERCP e la PTC (colangiografia percutanea transepatica).

Trattandosi di una patologia benigna la prognosi è buona. È tuttavia doveroso sottolineare che nel 10% dei pazienti sottoposti a bonifica della via biliare la calcolosi può recidivare rendendo necessaria un’attenta e precoce rivalutazione del quadro clinico e morfologico.

L’obiettivo del trattamento della calcolosi intra-epatica è la rimozione dei calcoli e la prevenzione di possibili recidive mediante correzione o eliminazione di eventuali anomalie anatomiche. Come per la calcolosi extra-epatica, la bonifica della via biliare può avvalersi di un approccio multidisciplinare radiologico (PTC), endoscopico (ERCP) e chirurgico (colecistectomia ed esplorazione della via biliare), con tecnica sequenziale o in un unico tempo. Indicazioni all’intervento chirurgico sono: estesa atrofia di una parte del fegato, ascessi multipli, restringimenti importanti della via biliare non trattabili altrimenti, sospetto di colangiocarcinoma.